“三醫(yī)聯(lián)動”深化推進，“4+7”國家組織藥品集中采購落地進程不斷提速，頂層結(jié)構(gòu)性調(diào)整引發(fā)的市場調(diào)整持續(xù)發(fā)酵。3月6日，甘肅省公共資源交易網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于調(diào)低兩個陽光掛網(wǎng)產(chǎn)品價格的通知（第九批）》，按全國最低價下調(diào)部分企業(yè)的吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊價格。
無獨有偶，帶量采購引發(fā)的原研藥價格下行效應(yīng)已經(jīng)開始顯現(xiàn)：3月5日，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布通知，部分“4+7”采購未中選品種的協(xié)議采購價得到下調(diào)，諾華原研品種甲磺酸伊馬替尼片（100mg*60片/盒，PVC-鋁泡罩包裝）榜上有名；3月4日，浙江省藥械采購中心發(fā)布通知，禮來的注射用培美曲塞二鈉聯(lián)動（采購）價格主動下調(diào)……
更加值得關(guān)注，國家醫(yī)療保障局3月5日掛網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》（簡稱《意見》），明確要求：同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標準，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑藴式Y(jié)算，并提出多條醫(yī)保支付標準與采購價的協(xié)同規(guī)則。
業(yè)內(nèi)普遍認為，受到“4+7”帶量采購落地政策影響，醫(yī)保支付標準政策引導(dǎo)、醫(yī)院“保量”結(jié)余留用等政策合力，原研品種、未中選品種、未過一致性評價品種的都將面對空前的市場競爭壓力。
原研壓力山大
醫(yī)保支付“一條線”競爭
《意見》提出，試點地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)集中采購中選藥品的采購價格、各醫(yī)療機構(gòu)與企業(yè)約定的采購品種及采購數(shù)量測算帶量采購藥費金額；在醫(yī)保基金預(yù)算中明確國家組織藥品集中采購和使用試點藥品專項采購預(yù)算；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在試點工作正式啟動前，按照不低于專項采購預(yù)算的30%提前預(yù)付醫(yī)療機構(gòu)，并要求醫(yī)療機構(gòu)按合同規(guī)定與企業(yè)及時結(jié)算，降低企業(yè)財務(wù)成本。
政策建議各試點地區(qū)要妥善做好集中采購藥品醫(yī)保支付標準與采購價的協(xié)同，并統(tǒng)一試點地區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)同一藥品的支付標準；對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標準，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑藴蔬M行結(jié)算。
事實上，基于帶量采購試點中31個品種平均降價52%，最高降幅超過96%，確保完成藥品用量就是醫(yī)保部門的重要目標。按照“4+7”系列政策要求，各試點地區(qū)要結(jié)合推進醫(yī)保支付方式改革，完善“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵約束機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。
行業(yè)專家表示，如果嚴格落實按通用名開具處方的要求，確保在同等條件下優(yōu)先選擇用中選藥品，實際操作中臨床醫(yī)生的動力依然不夠充足。但是，如果結(jié)合醫(yī)保支付制度改革，按照“通用名”進行結(jié)算和醫(yī)保支付，尤其在預(yù)付制、總額控費、結(jié)余留用等政策引導(dǎo)，帶量采購中選品種引發(fā)的原研藥品臨床替代和價格下行，將不容忽視。
更有業(yè)內(nèi)人士坦言，從醫(yī)保支付制度改革情況來看，針對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以中選價作為醫(yī)保支付標準，將給市場帶來深遠影響?！拔磥斫K極的理想狀態(tài)，醫(yī)保支付價只要劃定‘一條線’，患者和醫(yī)生自由選擇，想用原研就患者自己多掏錢，想省錢就用仿制藥，那還需要招標嗎？完全不需要！通過‘4+7’帶量采購，這‘一條線’正變得越來越清晰?！?
未通過一致性評價
前景真的不樂觀
《意見》進一步提出：對于患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔(dān)。對部分價格與中選藥品價格差異較大的藥品，試點地區(qū)可按照“循序漸進、分類指導(dǎo)”的原則，漸進調(diào)整支付標準，在2～3年內(nèi)調(diào)整到位，原則上按如下規(guī)則調(diào)整：
（一）非中選藥品2018年底價格為中選價格2倍以上的，2019年按原價格下調(diào)不低于30%為支付標準，并在2020年或2021年調(diào)整到以中選藥品價格為支付標準。鼓勵非中選企業(yè)主動降價，向支付標準趨同。各試點城市也可在綜合考慮本地實際的基礎(chǔ)上探索通過調(diào)整個人自付比例等方式，引導(dǎo)患者使用中選品種。
（二）非中選藥品2018年底價格在中選價格和中選價格2倍以內(nèi)（含2倍）的，原則上以中選價格為支付標準。
（三）低于中選價格的，以實際價格為支付標準。
同一通用名下未通過一致性評價的仿制藥，不設(shè)置過渡期，2019年支付標準不高于中選藥品價格。
眾所周知，此前已有廣東、遼寧、湖南、江西、浙江、黑龍江等多個省對未過評產(chǎn)品持有不采購態(tài)度，并且多個省份采購平臺已經(jīng)陸續(xù)公布了暫停未過評藥品的掛網(wǎng)資格名單，眾多品規(guī)藥品由于未通過仿制藥一致性評價而喪失了掛網(wǎng)采購交易資格。
隨著越來越多的品種形成“1+3”格局，《意見》對于未通過一致性評價的仿制藥“不設(shè)置過渡期”“支付標準不高于中選藥品價格”，無疑宣告了國家醫(yī)保局作為最大的醫(yī)藥產(chǎn)品支付方對未過評品種的強硬態(tài)度。
未通過一致性評價的產(chǎn)品，無論是被暫停交易資格，還是按照不高于中選藥品價格進行醫(yī)保支付，都大概率意味著區(qū)域市場的巨大調(diào)整，各省剔除未過一致性評價產(chǎn)品的政策落實， “4+7”帶量采購深入落地，全國仿制藥市場洗牌將愈演愈烈。
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