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　5月15日，衛(wèi)健委下達(dá)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療共同體的通知》，要求通過緊密型醫(yī)共體的建設(shè)，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和使用率，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療、合理治療和有序就醫(yī)新秩序。通知要求，到2020年底，500個(gè)縣要初步建成緊密型共同體。

 

　　根據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，2019年3月，全國已經(jīng)建成2388個(gè)縣域共同體。其中，浙江、山西兩省已經(jīng)在全省全面推開，吉林、江蘇、安徽、河南、福建、廣東、寧夏、貴州等省積極開展試點(diǎn)工作，中國縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場在發(fā)生深刻變化，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在緊密型共同體的政策導(dǎo)向下，在用藥結(jié)構(gòu)、管理方式、發(fā)展?jié)摿Φ确矫姘l(fā)生重大變化，也會(huì)迎來新一輪黃金發(fā)展期。那么，在緊密型共同體建設(shè)下，縣域醫(yī)藥市場將會(huì)發(fā)生什么變化？醫(yī)藥企業(yè)該如何應(yīng)對？

 

　　中西部單體診所體量大

 

　　縣域醫(yī)藥市場受經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、人口、地形、交通、政策等因素影響，總體呈現(xiàn)不均衡發(fā)展。

 

　　在沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，診所市場已經(jīng)呈現(xiàn)連鎖化、?？苹①Y本化的發(fā)展態(tài)勢。連鎖診所發(fā)展很快，主要原因是沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)基本上每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都實(shí)現(xiàn)了工業(yè)化，萬畝良田已經(jīng)被大大小小的開發(fā)區(qū)替代，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)遍地開花，勞動(dòng)密集型工廠林立，人口密度較大，診所競爭比較激烈。

 

　　這么多年下來，經(jīng)過大魚吃小魚、快魚吃慢魚，加上資本推波助瀾，逐漸形成了以中醫(yī)、口腔、兒科、婦科、皮膚、心腦血管、頸肩推拿、眼科、耳鼻喉、神經(jīng)、生殖、心理健康等門類的細(xì)分連鎖診所。

 

　　以河南、山東、河北、安徽、湖南、四川、重慶、遼寧等為代表的人口密度大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的中西部省份，診所市場以大型單體診所為主。在這些省份，1萬人以上的自然村莊比比皆是，龐大的鄉(xiāng)村人口基數(shù)養(yǎng)活了大量單體診所。這些診所逐步往大型化、全科化、特色化方向發(fā)展。因?yàn)槭艿揭惑w化診所的競爭，診所在做大的同時(shí)必須做強(qiáng)，有診療優(yōu)勢的特色化大型全科診所脫穎而出，形成割據(jù)一方的局面。小診所、黑診所逐步消失。

 

　　筆者發(fā)現(xiàn)一個(gè)比較奇特的現(xiàn)象：越是在山區(qū)、交通不方便的地區(qū)，連鎖藥店越強(qiáng)勢，越是在平原人口聚集、交通發(fā)達(dá)的地區(qū)，單體藥店越多。很多山區(qū)，比如重慶、云南等地，藥店連鎖率已經(jīng)達(dá)到90%以上，但是在河南、山東這些人口眾多的平原省份，藥店連鎖率遲遲超不過60%。

 

　　單體藥店眾多直接造就非標(biāo)的第三終端市場，單體藥店和單體診所成為第三終端強(qiáng)省的藥品銷售主要承接者和銷售場所。所以，就任何一個(gè)做第三終端非標(biāo)市場的廠家而言，這些人口在100萬以上的大縣成為主要的“產(chǎn)糧”地區(qū)，往往兩三個(gè)縣級(jí)市場就支撐一個(gè)地市主要銷售指標(biāo)的80%以上，三五個(gè)主要地市就承擔(dān)了一個(gè)省的銷售。

 

　　縣級(jí)連鎖藥店方興未艾

 

　　縣級(jí)連鎖藥店市場發(fā)展方興未艾，很多縣級(jí)連鎖的規(guī)模在30家店以下，銷售額在億元以下，市區(qū)約十幾家店，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)約一兩家店，這些連鎖藥店一般有三五家，在和縣級(jí)單體藥店的競爭中優(yōu)勢初步顯現(xiàn)，不但能夠嚴(yán)格按照廠家要求的價(jià)格體系銷售，且在廠家指定的商業(yè)渠道進(jìn)貨。

 

　　廠家在產(chǎn)品政策、店員培訓(xùn)、終端宣傳物料、消費(fèi)者活動(dòng)方面也給這些連鎖藥店更多支持，助力縣級(jí)連鎖把業(yè)務(wù)往前推進(jìn)?？h級(jí)連鎖發(fā)展起來后，要么被大型連鎖并購，共同發(fā)展，要么吃掉更多單體藥店，不斷發(fā)展壯大。單體藥店在商業(yè)公司組織下也形成松散的集采聯(lián)盟，對抗連鎖藥店的競爭。

 

　　在藥店連鎖率較小的縣市，縣級(jí)醫(yī)藥公司往往比較強(qiáng)大。隨著交通便利和競爭激烈，很多縣級(jí)醫(yī)藥公司兩極分化。一部分經(jīng)營得比較好的縣級(jí)醫(yī)藥公司，通過拓展配送區(qū)域，并購其他掉隊(duì)的縣級(jí)公司，逐步發(fā)展成地市級(jí)主要的第三終端配送公司。

 

　　另一部分在當(dāng)?shù)氐卣P(guān)系比較強(qiáng)大的醫(yī)藥公司，則通過基藥配送存活下來，在國家政策大力支持下，反而活得不錯(cuò)?！皟善敝啤睂?shí)施后，這些以基藥配送為主的縣級(jí)公司又一次站在發(fā)展的十字路口：在當(dāng)?shù)赝泄苡嗅t(yī)院或衛(wèi)生院藥品配送的縣級(jí)公司，被國控、華潤這些“大鱷”注資并購，抱了央企“大腿”的縣級(jí)公司迎來發(fā)展的第二春。以終端配送為主的縣公司，如果沒有發(fā)展成地市級(jí)主要配送公司，就只能茍延殘喘了。

 

　　基層醫(yī)院兩極分化

 

　　縣域市場的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是衛(wèi)生院和與衛(wèi)生院一體化的村衛(wèi)生室，或者叫一體化診所。在2009年基本藥物制度沒有實(shí)施以前，衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)生弱、設(shè)備差、產(chǎn)品老，只能看一些感冒、發(fā)燒、肚子疼等基本小病，用藥永遠(yuǎn)是“三素一湯”，即抗生素、維生素、激素和打吊瓶。

 

　　基藥制度實(shí)施后，基層醫(yī)院也呈現(xiàn)兩極分化。沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，“新農(nóng)合”報(bào)銷到位，比例高，病號(hào)多，收入就多，比如深圳、廣州的郊縣衛(wèi)生所體量比較大。一些革命老區(qū)，國家每年財(cái)政補(bǔ)貼到位，一些資源比較好的縣財(cái)政收入比較高，比如神木就能實(shí)現(xiàn)全民公費(fèi)醫(yī)療。這些地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常強(qiáng)大，也是基本藥物銷售主要爭奪的陣地。

 

　　但是更多的中西部縣級(jí)市場，甚至沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份的山區(qū)縣域市場，因?yàn)獒t(yī)?？铐?xiàng)支付問題，基藥制度形同虛設(shè)，衛(wèi)生院缺醫(yī)少藥，門可羅雀。隨著國家這幾年投入加大，情況有所好轉(zhuǎn)。

 

　　縣級(jí)醫(yī)院迎發(fā)展春天

 

　　近兩年，隨著國家分級(jí)診療和縣鄉(xiāng)村一體化推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又迎來發(fā)展的春天?；舅幬锬夸洈U(kuò)容，從520擴(kuò)展到685。更多省份規(guī)定，基藥在基層用藥比例不用像前些年那樣必須100%，非基藥占比部分可以從縣級(jí)等級(jí)醫(yī)院集采平臺(tái)的品種中篩選。

 

　　上述政策的目的是在藥品上保證分級(jí)診療制度實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療資源更加合理化布局，更多的醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源向基層傾斜，確?；鶎永习傩兆悴怀鰬艟湍芟硎艿奖容^好的醫(yī)療服務(wù)，讓基層百姓真切感受到國家發(fā)展帶來的實(shí)惠。所以筆者認(rèn)為，縣域市場的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一體化診所將迎來發(fā)展的春天。最近，國家下發(fā)的文件《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》明確規(guī)定，一體化診所要占所有診所數(shù)量的60%以上。

 

　　縣級(jí)醫(yī)院也在分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體制度下迎來了發(fā)展的春天。國家醫(yī)改的目的是“大病不出縣，小病不出村”?？h級(jí)醫(yī)院必須承擔(dān)重病、大病的診治，超級(jí)三甲和大三甲醫(yī)院更多承擔(dān)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的科學(xué)研究和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)工作。隨著這幾年縣域二甲以上醫(yī)院飛速發(fā)展，不管是軟硬件還是醫(yī)生素質(zhì)的提高，國家都做了巨大投入。所以，縣級(jí)二級(jí)以上等級(jí)醫(yī)院才是工業(yè)企業(yè)和商業(yè)公司爭奪的主要醫(yī)療終端。

 

　　布局縣域市場時(shí)，工業(yè)企業(yè)主要參考自身品種屬性，比如在不在醫(yī)保、是不是基藥、生產(chǎn)廠家多少、有沒有通過一致性評(píng)價(jià)等因素來選擇配送的醫(yī)藥公司和重點(diǎn)開發(fā)的終端，不能盲目定政策，犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。

 

　　商業(yè)公司在開發(fā)終端的時(shí)候，也要根據(jù)自身的配送資質(zhì)、資金實(shí)力、覆蓋網(wǎng)絡(luò)選擇上游工業(yè)的產(chǎn)品，布局縣域市場的終端開發(fā)、服務(wù)工作。