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　“給患者開的是口服劑，上報(bào)醫(yī)保系統(tǒng)的卻是針劑，診所騙保新套路被央視曝光，這6種行為成為基層打擊重點(diǎn)?！?

 

　　診所騙保新套路曝光，口服劑當(dāng)成針劑上報(bào)

 

　　近日，央視2套第一時(shí)間欄目報(bào)道了一起診所騙保案件，該案件值得行業(yè)人警醒。

 

　　據(jù)黑龍江省哈爾濱市延壽縣多名村民反映，他們在當(dāng)?shù)囟披惥晡麽t(yī)外科診所購買的藥品價(jià)格比藥店貴。

 

　　村民李英找到延壽縣醫(yī)保局查詢醫(yī)保報(bào)銷記錄后發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)購買的口服藥，系統(tǒng)報(bào)銷記錄卻顯示藥品為氯化鈉注射用花紅素等針劑。同樣的情況，村民王玉鳳也經(jīng)歷過，她告訴記者自己拿到藥沒有一個(gè)是針劑。

 

　　除了實(shí)際購藥與醫(yī)保記錄不相符以外，對于藥品的價(jià)格問題，王玉鳳表示不能理解。

 

　　針對村民反映的情況，延壽縣公安局介入調(diào)查。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該診所上傳到醫(yī)保系統(tǒng)的藥品名錄與老百姓實(shí)際購買的藥品不相符，涉嫌詐騙。

 

　　當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局涉嫌監(jiān)管不嚴(yán)，17人被立案

 

　　2019年6月5日，警方將犯罪嫌疑人杜麗娟抓獲。經(jīng)初步核實(shí)，其涉案金額29萬余元。

 

　　據(jù)悉，杜麗娟在延壽縣醫(yī)保局登記的醫(yī)保報(bào)銷定點(diǎn)單位名稱為延壽縣工業(yè)園區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，根據(jù)相關(guān)協(xié)議，延壽縣醫(yī)保局作為甲方有責(zé)任審核報(bào)銷材料。

 

　　經(jīng)核實(shí)，涉案診所從未與醫(yī)保局簽署過醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，而是以延壽縣工業(yè)園區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站的名義違法取得了定點(diǎn)報(bào)銷單位的資質(zhì)?？h醫(yī)保局在該服務(wù)站未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下予以審批。

 

　　該機(jī)構(gòu)違法審批杜麗娟西醫(yī)外科診所醫(yī)保定點(diǎn)單位資質(zhì)，同時(shí)對該診所報(bào)銷所提供材料不全，違規(guī)將藥品加價(jià)套取醫(yī)保資金的行為監(jiān)管不嚴(yán)，相關(guān)部門已經(jīng)對部分人員進(jìn)行問責(zé)，目前共立案17人。其中該地醫(yī)保局局長、副局長涉嫌玩忽職守、濫用職權(quán)罪，已被移送至司法機(jī)關(guān)。

 

　　群眾積極參與打擊騙保行動，以人民的名義

 

　　今年3月3日，全國兩會“部長通道”上，國家醫(yī)保局局長胡靜林強(qiáng)調(diào)，在打擊欺詐騙保行為上將實(shí)施六條措施，即“三個(gè)加大”“三個(gè)用好”，其中包括加大曝光力度，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，用好第三方力量。

 

　　另外，今年打擊騙保行動與與往年不同的是，國家不再統(tǒng)一出臺方案，而是讓各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況各自開展工作，將武器賦能給人民群眾，讓打擊醫(yī)保變成全面參與的一項(xiàng)維權(quán)行動。在此基礎(chǔ)上，建立懸賞制，增加民眾參與的積極性。

 

　　據(jù)了解，目前已有多地開出最高10萬的懸賞金，鼓勵(lì)個(gè)人和組織對欺詐騙取醫(yī)保資金的行為進(jìn)行舉報(bào)，群眾參與積極性得到充分調(diào)動。

 

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是打擊騙保排查重點(diǎn)，主要查這6項(xiàng)！

 

　　從近期各地發(fā)文頻率及媒體曝光頻次來看，打擊騙保行動仍在升級，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保資金流失的薄弱環(huán)節(jié)已經(jīng)被當(dāng)成排查打擊重點(diǎn)，主要查這6項(xiàng)行為！

 

　　1.是否簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議

 

　　該協(xié)議是開展醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的前提，冒用他人資質(zhì)提供醫(yī)療服務(wù)、協(xié)議到期、協(xié)議醫(yī)療類別與實(shí)際經(jīng)營類別不符都屬于督查范圍。

 

　　2.誘導(dǎo)患者囤藥，給其回扣

 

　　利用居民不用白不用的心理，以醫(yī)保資金年底清零作幌子，誤導(dǎo)居民大批量刷藥，導(dǎo)致其買一批用不上、吃不完的藥。有些機(jī)構(gòu)還為患者大額刷藥提供一定回扣。

 

　　3.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書票據(jù)

 

　　給患者開的是便宜的口服劑，結(jié)果實(shí)際輸入系統(tǒng)的是價(jià)格高好幾倍的針劑，甚至是其他高價(jià)藥。另外，有些機(jī)構(gòu)在患者購藥后，不提供票據(jù)。臨近結(jié)算日期時(shí)，再大量偽造數(shù)據(jù)。

 

　　4.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

 

　　上述案件中村民反映定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比藥店還貴，這種賺取大額差價(jià)、欺瞞患者的行為也是督查重點(diǎn)。

 

　　5.違規(guī)大額刷卡套現(xiàn)、刷其他非醫(yī)療用品

 

　　輔助患者用醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金或購買非醫(yī)療物品或者將應(yīng)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)保基金支付范圍。

 

　　6.允許他人冒用醫(yī)保卡刷藥

 

　　為非本人疾病就醫(yī)購藥提供便利，為不屬于醫(yī)保救助范圍的人員提供醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)，允許他人用虛假手段騙取醫(yī)保資金。

 

　　在監(jiān)管更嚴(yán)、打擊力度更大的形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保資金的成本增加，騙保行為將無處遁形。