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　　5月28日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（以下簡稱《通知》），明確加快分級診療，推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)。

 

　　▍500個縣，要組建縣域醫(yī)共體

 

　　《通知》明確，到2020年底，在500個縣（含縣級市、市轄區(qū)，下同）初步建成目標明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體。

 

　　國家衛(wèi)健委要求，省、地市級衛(wèi)生健康行政部門要加強部門協(xié)調(diào)，制訂工作計劃。要認真做好試點縣遴選工作，原則上每個地市要遴選一個縣開展緊密型醫(yī)共體試點，鼓勵以地市為單位全面推進。省級衛(wèi)生健康行政部門于2019年6月30日前將試點縣名單報送國家衛(wèi)生健康委基層司。

 

　　為推動分級診療制度和健康中國建設(shè)，2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），明確要在縣域組建醫(yī)療共同體，逐步實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，進一步提升基層服務(wù)能力，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。經(jīng)過近兩年的改革實踐，全國已組建3000余個縣域醫(yī)療共同體。

 

　　國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局將在全國遴選一批地方黨委政府重視、改革意識強、工作基礎(chǔ)好的縣作為緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點縣。原則上，每個地市要遴選一個縣開展緊密型醫(yī)共體試點，鼓勵以地市為單位全面推進。

 

　　這是對推進分級診療的再一次升級。

 

　　▍這一市場，藥企必須布局

 

　　同日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導(dǎo)方案》?！斗桨浮访鞔_，力爭到2020年底，縣域就診率達到90%，縣域內(nèi)基層就診率達到65%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有能力開展的技術(shù)、項目不斷增加。

 

　　尤其要注意的，是《方案》明確，醫(yī)共體實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款。有條件的地區(qū)，要打破縣域內(nèi)不同醫(yī)共體之間的區(qū)別，探索縣域內(nèi)藥品耗材的統(tǒng)一管理和采購配送等。

 

　　統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款，打通了醫(yī)共體上級醫(yī)院和基層的用藥目錄，在這種情況下，整個醫(yī)共體的用藥目錄范圍會擴大。這對于非基藥來說是極大的利好，如果能夠在醫(yī)共體中進入首診目錄，原來不在基層銷售的藥品，其基層市場將會被打開。

 

　　隨著500個縣的緊密型醫(yī)共體逐步建成，將關(guān)系到藥企經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變，其藥品耗材采購方式、支付、用藥、管理方式將發(fā)生大變革。

 

　　原來以省為單位的藥品集中采購，很有可能隨著縣域醫(yī)共體的組建而下沉至縣域。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國目前有2856個縣級行政區(qū)劃單位，500個縣占比約17.5%。

 

　　隨著醫(yī)藥市場下沉至縣域，藥企自身的營銷組織架構(gòu)、資源配備和營銷方式都應(yīng)當隨之而變化。事實上，目前，很多外企都在嘗試下沉，已有不少藥企正在組建基層銷售隊伍，也有的選擇合作，準備在基層市場大刀闊斧的發(fā)展。包括阿斯利康、輝瑞等外企，現(xiàn)在的市場策略都包括了渠道下沉，去開發(fā)縣級醫(yī)院的市場。

 

　　還有一點必須重點關(guān)注的，是《方案》明確，重點加強高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結(jié)核患者等健康管理。按要求落實重大公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。疾病預(yù)防控制機構(gòu)要加強與醫(yī)共體的協(xié)作配合，做好技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和業(yè)務(wù)管理，推進疾病三級預(yù)防和連續(xù)管理。

 

　　也就是說，高血壓、糖尿病等這類慢性病，都會往縣域市場下沉。未來，這類慢病治療的藥品，會在縣域找到自己廣闊的市場?？梢哉f，這一市場，誰先布局，誰將占據(jù)絕對優(yōu)勢地位。

 

　　附：關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導(dǎo)方案

 

　　為推動健康中國建設(shè)，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求，現(xiàn)就做好緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱緊密型醫(yī)共體）建設(shè)試點制定如下方案。

 

　　一、基本原則

 

　　 （一）政府主導(dǎo)，明確定位。堅持政府主導(dǎo)，根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)與布局，有序推進醫(yī)共體建設(shè)；強化政府辦醫(yī)責(zé)任，落實財政投入，切實維護和保障公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性。堅持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防治結(jié)合的功能定位，醫(yī)共體內(nèi)成員單位的職責(zé)任務(wù)原則上保持不變。

 

　　 （二）權(quán)責(zé)明確，分工協(xié)作。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)重點承擔急危重癥患者的救治和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，統(tǒng)籌管理醫(yī)共體內(nèi)疾病預(yù)防控制工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)，重點為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者提供接續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按要求落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。

 

　　 （三）資源下沉，提升能力。整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層。改革完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體管理，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體績效和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

 

　　 （四）創(chuàng)新機制，群眾受益。發(fā)揮基層首創(chuàng)精神，加強“三醫(yī)”聯(lián)動，進一步健全維護公益性、調(diào)動積極性和保障可持續(xù)的運行機制。堅持以居民健康為中心，優(yōu)化服務(wù)流程和體驗，努力為群眾提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

 

　　二、工作目標

 

　　通過緊密型醫(yī)共體建設(shè)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，醫(yī)?；鸬玫接行Ю?，居民醫(yī)藥費用負擔合理控制，有序就醫(yī)格局基本形成。力爭到2020年底，縣域就診率達到90%，縣域內(nèi)基層就診率達到65%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有能力開展的技術(shù)、項目不斷增加。

 

　　三、工作內(nèi)容

 

　　 （一）完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

 

　　1.整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源。每個縣根據(jù)地理位置、服務(wù)人口、現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置和布局等情況，組建若干個（一般為1-3個）以縣級醫(yī)療機構(gòu)為龍頭、其他若干家縣級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位的緊密型醫(yī)共體。醫(yī)共體牽頭機構(gòu)原則上為二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)能力達到二級醫(yī)院水平的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可牽頭組建醫(yī)共體。鼓勵社會力量辦醫(yī)療機構(gòu)和康復(fù)院、護理院加入醫(yī)共體。醫(yī)共體內(nèi)成員單位法人資格保持不變。

 

　　2.加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和鄉(xiāng)村一體化管理。充分發(fā)揮城市三級公立醫(yī)院的作用，與醫(yī)共體牽頭機構(gòu)組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，通過?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項目協(xié)作等多種方式，提升牽頭機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力與管理水平。穩(wěn)步推進鄉(xiāng)村一體化管理，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行行政、人員、業(yè)務(wù)、藥品、財務(wù)、績效為主要內(nèi)容的一體化管理；探索實施鄉(xiāng)村醫(yī)生“縣招、鄉(xiāng)管、村用”，進一步保障其收入待遇。

 

　　3.完善醫(yī)療衛(wèi)生資源集約配置。按照精簡、高效的原則，鼓勵實行醫(yī)共體內(nèi)行政管理、業(yè)務(wù)管理、后勤服務(wù)、信息系統(tǒng)等統(tǒng)一運作，提高服務(wù)效率，降低運行成本。醫(yī)共體實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款。有條件的地區(qū)，要打破縣域內(nèi)不同醫(yī)共體之間的區(qū)別，探索縣域內(nèi)藥品耗材的統(tǒng)一管理和采購配送等。鼓勵以縣為單位，建立開放共享的影像、心電、病理診斷和醫(yī)學(xué)檢驗等中心，推動基層檢查、上級診斷和區(qū)域互認。加強醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)共體之間床位、號源、設(shè)備的統(tǒng)籌使用，進一步貫通服務(wù)鏈，實現(xiàn)資源共享。

 

　　4.加強信息化建設(shè)。推進醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)融合，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、財政管理、人事管理和績效管理等的技術(shù)支撐。依托區(qū)域全民健康信息平臺，推進醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同服務(wù)水平和政府監(jiān)管水平。發(fā)展遠程醫(yī)療服務(wù)，以縣級醫(yī)療機構(gòu)為紐帶，向下輻射有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，向上與城市三級醫(yī)院遠程醫(yī)療系統(tǒng)對接。

 

　　 （二）深化體制機制改革。

 

　　5.推進管理體制改革。按照優(yōu)化、協(xié)同、高效的原則，建立由縣級黨委、政府牽頭，機構(gòu)編制、發(fā)展改革、人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門及醫(yī)共體成員單位等利益相關(guān)方代表參與的管理委員會，統(tǒng)籌醫(yī)共體的規(guī)劃建設(shè)、投入保障、人事安排和考核監(jiān)管等重大事項，如制訂醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)班子成員選拔、任免原則和程序，明確醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)籌使用資產(chǎn)的核算、調(diào)配、使用規(guī)則等。管理委員會的日常工作機構(gòu)設(shè)在縣級衛(wèi)生健康行政部門。建立醫(yī)共體牽頭單位與各成員單位共同參與、定期協(xié)商的議事決策制度和工作章程，明確權(quán)責(zé)清單，堅持科學(xué)、民主、依法決策。醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)班子按照干部管理權(quán)限管理，實行任期目標責(zé)任制。

 

　　6.推進人事制度改革。醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的編制分別核定，探索由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。醫(yī)共體內(nèi)人員實行崗位管理，按照“按需設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪”的原則，統(tǒng)一崗位設(shè)置，加強聘用管理。充分落實醫(yī)共體在人員招聘、內(nèi)設(shè)機構(gòu)、崗位設(shè)置、中層干部聘任、內(nèi)部績效考核、收入分配、職稱聘任等方面的自主權(quán)。醫(yī)共體要優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用人需要，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中、高級專業(yè)技術(shù)崗位比例。

 

　　7.推進薪酬制度改革。按照“兩個允許”的要求，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步建立“公益一類保障與公益二類激勵相結(jié)合”的運行新機制，進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資政策，逐步建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點、有利于人才下沉和醫(yī)共體發(fā)展的薪酬制度。醫(yī)務(wù)人員收入由醫(yī)共體自主分配，以崗位為基礎(chǔ)，以績效為核心，打破單位、層級和身份區(qū)別，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的內(nèi)部分配機制，并與藥品、耗材和檢查檢驗收入脫鉤。鼓勵對醫(yī)共體負責(zé)人和成員單位負責(zé)人實施年薪制。

 

　　 （三）提升服務(wù)能力和質(zhì)量。

 

　　8.強化醫(yī)療服務(wù)能力。加強醫(yī)共體成員單位醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，其中服務(wù)人口較多、規(guī)模較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力推薦標準；其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以滿足當?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病診治需要為標準，以急診急救、全科醫(yī)療、兒科、康復(fù)、護理和中醫(yī)藥等服務(wù)為重點，逐步達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力基本標準。

 

　　9.加強醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、績效考核等方面執(zhí)行統(tǒng)一標準。制定基層常見病、多發(fā)病防治指南，明確醫(yī)共體內(nèi)縣、鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄，建立完善醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間和縣域向外轉(zhuǎn)診管理辦法。加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，將傳統(tǒng)的對單一醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閷︶t(yī)共體的監(jiān)管，牽頭醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)共體內(nèi)成員單位的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，逐步實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化。

 

　　10. 做實做細家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。充分利用醫(yī)共體內(nèi)技術(shù)資源，將縣級醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生作為技術(shù)支撐力量納入家庭醫(yī)生團隊，建立以家庭醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機融合的服務(wù)模式。醫(yī)共體牽頭機構(gòu)要為簽約居民開通轉(zhuǎn)診綠色通道，對家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)的患者優(yōu)先接診，提高簽約居民獲得感。

 

　　11.強化公共衛(wèi)生服務(wù)水平。做實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，開展健康教育和重點人群健康體檢，完善居民電子健康檔案，扎實做好基層兒童保健、婦女保健、老年人健康管理和計劃免疫工作，重點加強高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結(jié)核患者等健康管理。按要求落實重大公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。疾病預(yù)防控制機構(gòu)要加強與醫(yī)共體的協(xié)作配合，做好技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和業(yè)務(wù)管理，推進疾病三級預(yù)防和連續(xù)管理。

 

　　 （四）建立健全保障機制。

 

　　12.深化醫(yī)保支付方式改革。加強“三醫(yī)”聯(lián)動，完善醫(yī)?？傤~付費等多種付費方式，探索實行醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔機制，引導(dǎo)醫(yī)共體主動做好預(yù)防保健和健康管理，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。鼓勵按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降的原則，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，并做好與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費和財政投入等政策的銜接，確保醫(yī)共體良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔不增加。

 

　　13.落實財政投入經(jīng)費。根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展需要，依據(jù)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補助政策，原渠道足額安排對醫(yī)共體成員單位的補助資金。按照《公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金管理暫行辦法》（財社〔2015〕255號）要求，實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費按醫(yī)共體常住人口總額預(yù)算，由醫(yī)共體統(tǒng)籌管理和使用，年初預(yù)撥部分工作經(jīng)費，績效考核后發(fā)放。醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)實行統(tǒng)一管理、集中核算，各成員單位財務(wù)單獨設(shè)賬。加強醫(yī)共體的內(nèi)審管理，自覺接受審計監(jiān)督。

 

　　四、工作要求

 

　　 （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。進一步提高思想認識，認真制訂實施意見和工作方案，完善配套措施，把醫(yī)共體建設(shè)作為深化醫(yī)改的重要內(nèi)容和強基層的有力舉措?？h級衛(wèi)生健康行政部門重點加強對醫(yī)共體的監(jiān)督、考核和指導(dǎo)。

 

　　 （二）完善政策保障。建立健全部門協(xié)作機制，加強制度保障，深化藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付方式等協(xié)同改革，創(chuàng)新人事、編制、職稱、薪酬等管理方式，不斷完善醫(yī)共體的運行機制和發(fā)展模式。

 

　　 （三）做好監(jiān)測評估。建立完善監(jiān)測評估制度，重點監(jiān)測基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、醫(yī)?；鹗褂?、公共衛(wèi)生任務(wù)落實等方面的情況，加大縣域就診率、基層診療占比、雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量和比例、慢性病患者健康改善以及醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率、醫(yī)?；鹂h域內(nèi)基層機構(gòu)支出率、基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)落實情況等指標的權(quán)重。評估結(jié)果與醫(yī)共體醫(yī)保支付、醫(yī)院等級評審、評優(yōu)評先、績效工資總量核定等掛鉤。在貧困地區(qū)應(yīng)當將健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為評估重點。

 

　　 （四）強化宣傳培訓(xùn)。大力開展縣域醫(yī)共體建設(shè)管理人員和醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，進一步統(tǒng)一思想、凝聚共識。加大宣傳力度，深入發(fā)掘和培育典型，宣傳推廣一批先進單位和優(yōu)秀個人，為緊密型醫(yī)共體建設(shè)營造良好的輿論氛圍。