國家組織實施“4+7”帶量采購已經(jīng)有幾個月時間，集中采購制度發(fā)生的變化及其對醫(yī)藥行業(yè)的影響，遠遠超過行業(yè)現(xiàn)有的分析與預測。
“4+7”帶量采購不僅帶來前所未有的52%平均降幅，更重要的是，首次使集中采購機制趨于正常、首次使醫(yī)藥市場由“賣方驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“買方驅(qū)動”，采購制度的變革是深刻的、影響是深遠的。筆者認為，“4+7”采購政策組合有六個特點，引發(fā)三個質(zhì)變，將在八個方面對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠影響。
六大特點
一是集中度提高。提高集中度表現(xiàn)在買方和賣方兩個方面：對買方而言，首次由政府組織跨行政區(qū)域的11個城市開展聯(lián)合采購，而三明采購聯(lián)合體是由地方政府自發(fā)成立；對賣方而言，實施單一來源采購，承諾只買一家。
二是單一標準。本次集中采購只針對原研和通過仿制藥一致性評價的藥品，在保證質(zhì)量的前提下開展價格競爭，改變了以往不同質(zhì)量層次藥品無法開展價格競爭的問題。
三是帶量采購。各地醫(yī)療機構根據(jù)年度藥品總用量的60%～70%估算采購量，采購機構匯總采購量與生產(chǎn)企業(yè)進行議價或集合競價，以量換價，形成藥品集中采購價格。
需要指出的是，這些做法在以往的采購制度都有表述，變化的僅僅是由“醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃”改變?yōu)椤鞍凑赵圏c地區(qū)所有公立醫(yī)療機構年度藥品總用量的60%～70%估算采購總量，進行帶量采購”。
四是帶金采購?；蛘呓袔ьA算采購，指醫(yī)保基金在合同簽署后、藥廠發(fā)貨前預付一定比例貨款，國家要求預付比例不低于30%，但是各試點城市多為50%預付，有的還分二次各預付50%。帶金采購既反映了款價關系，也增加了交易信用，這是前所未有的，也是被官方和行業(yè)低估的亮點。
五是直接交易。文件要求醫(yī)院或采購機構與生產(chǎn)企業(yè)簽約、由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，鼓勵醫(yī)保與生產(chǎn)企業(yè)直接結算貨款。醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易模式的雛形已經(jīng)具備，如果直接結算得已實現(xiàn)（浙江、廣東已經(jīng)實現(xiàn)），實際上就實現(xiàn)了“一票制”。
六是調(diào)節(jié)使用。在醫(yī)院層面，通過醫(yī)保支付方式改革或擴大醫(yī)院結余留用權等建立“結余留用”機制。在醫(yī)生層面，則將新增結余按照“兩個允許”政策統(tǒng)籌用于人員薪酬支出?！敖Y余留用”和“兩個允許”政策讓醫(yī)院和醫(yī)生通過降價獲益，這是過去近20年的藥品集中采購制度從來沒有的機制，是“4+7”政策組合最大的亮點。
八大趨勢
基于上述分析，筆者認為，“4+7”帶量采購將引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)顛覆性變革，醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展呈現(xiàn)八個新趨勢。
1.客戶需求改變，產(chǎn)品競爭和價格競爭將成為主流
在“以藥補醫(yī)”時代，滿足醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)濟需求的程度一度成為衡量企業(yè)競爭力的核心指標，藥品品質(zhì)和價格成為次要指標，甚至是可有可無的指標。
“4+7”藥品采購是國家公立醫(yī)院補償機制改革的一部分，其整體路徑是“降低藥耗費用→提高醫(yī)療服務價格→提高醫(yī)務人員薪酬”，綜合改革政策落地后，“以藥補醫(yī)院”和“以藥補醫(yī)生”都將是不經(jīng)濟的行為。這一轉(zhuǎn)變將是漫長的，“4+7”的初步成功將加速這一進程。
客戶對藥品的需求將回歸至品質(zhì)和價格，原有的回扣競爭戰(zhàn)略將失效，產(chǎn)品競爭和價格競爭將成為主流。
2.銷售的重要性下降，銷售人員面臨轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)業(yè)
“4+7”模式被推廣后，醫(yī)藥市場將由“賣方驅(qū)動型”轉(zhuǎn)為“買方驅(qū)動型”，銷售的作用雖然不能完全被替代，但是重要性下降，銷售隊伍規(guī)模將被壓縮，銷售人員面臨轉(zhuǎn)型和轉(zhuǎn)業(yè)。
3.藥品供應鏈將進一步變短，“一票制”將成趨勢
“4+7”采購已經(jīng)實現(xiàn)了與生產(chǎn)企業(yè)簽約，由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，并鼓勵與生產(chǎn)企業(yè)直接結算貨款，可以說離“一票制”只有一步之遙。從日用百貨電子商務發(fā)展情況看，公立醫(yī)院藥品采購實現(xiàn)“一票制”的技術難度更低，“一票制”必將成為行業(yè)發(fā)展的趨勢。
4.第三方物流走向前臺，醫(yī)藥商業(yè)將物流化
如果實現(xiàn)與生產(chǎn)企業(yè)直接結算貨款，原有的配送企業(yè)將變成第三方物流企業(yè)。目前，配送企業(yè)基于貨值按比例收取配送費，而第三方物流企業(yè)通常按體積、重量和距離等收取費用，綜合費率要低于醫(yī)藥配送企業(yè)。
第三方物流走向前臺，對社會物流企業(yè)是一個千載難逢的機會。傳統(tǒng)醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)則面臨應收縮水、競爭加劇等挑戰(zhàn)。
5.貨款結算方式落后，結算創(chuàng)新將成為熱點
在“4+7”采購中，貨款的支付流程通常是“醫(yī)保經(jīng)辦機構→醫(yī)院→配送企業(yè)→生產(chǎn)企業(yè)”，結算鏈冗長，與電子商務的結算方式落差很大，直接交易的優(yōu)勢沒有發(fā)揮出來，有很大的改進空間。目前，浙江、廣東、上海等地已經(jīng)開展了一些創(chuàng)新，在技術上與電商行業(yè)接軌并不難，探索出符合醫(yī)藥行業(yè)特點的在線結算方式并非易事。
6.供應鏈管理變得重要，藥廠介入并成為鏈主
隨著“一票制”來臨和新的藥品管理法實施，生產(chǎn)企業(yè)將成為產(chǎn)品質(zhì)量和供應的責任主體。采用第三方物流后，供應鏈管理的責任也落在藥廠身上，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)將逐步介入供應鏈管理，成為鏈主。
7.生產(chǎn)企業(yè)設前置倉庫將成必然，跨區(qū)運營成為趨勢
隨著“一票制”的來臨，生產(chǎn)企業(yè)異地設前置倉將成為必然，生產(chǎn)企業(yè)倉儲跨區(qū)運營將成為趨勢。
8.醫(yī)藥倉儲資源將面臨整合，資源共享成為趨勢
主流的藥品經(jīng)營企業(yè)多建有現(xiàn)代化物流中心，這些物流中心實現(xiàn)了倉儲、分檢等環(huán)節(jié)的自動化，在技術上有領先性。各公司的物流中心重復建設現(xiàn)象嚴重，沒有實現(xiàn)資源共享。生產(chǎn)企業(yè)主導供應鏈管理將促進倉儲資源共享。
延伸>>>
比降價更重要 藥品采購發(fā)生質(zhì)變
盡管“4+7”采購還有許多有待完善之處，但其對醫(yī)藥行業(yè)的影響將是深遠的、前所未有的。它不僅導致藥價大幅下降，更重要的是，它使藥品集中采購發(fā)生以下三個前所未有的質(zhì)變。
準入轉(zhuǎn)為交易
眾所周知，全國性的藥品集中（招標）采購已歷時近20年，在“4+7”帶量采購之前存在嚴重的招標與采購脫節(jié)現(xiàn)象，企業(yè)中標后，采購數(shù)量和回款期限依然不明確，存在很大變數(shù)。采購已經(jīng)異化為行政部門實施的市場準入行為。
“4+7”采購則與以往不同，不僅明確了采購數(shù)量，買方還預付部分貨款，使準入行為又恢復至交易行為，這是前所未有的。
對于“4+7”所取得的成效，官方和行業(yè)多將其歸因于“帶量采購”。但筆者認為，“4+7”帶量采購的具體措施與以往相差不大，其成效的取得主要歸因于“帶金采購”。
預付貨款在以下幾個方面發(fā)揮了作用。一方面，預付貨款提高交易信用，預付款本身為定金性質(zhì)，提高了采購合同的信用等級。換句話說，是“帶金采購”做實了“帶量采購”，沒有帶金采購，帶量采購許諾的采購數(shù)量依然只是數(shù)字。另一方面，預付貨款影響成交價格。在正常的商務活動中，付款時間影響成交價格，預付款、現(xiàn)款和90天后付款對應不同的價格。再一方面，預付貨款緩解了醫(yī)療機構的資金壓力，減少了拖欠貨款的可能性。
代理方委托方利益接近一致
公立醫(yī)院藥品消費存在采購、消費決策、消費和付費主體分離問題，存在委托代理關系。以往由于政策設計不合理，導致一方面采購主體（公立醫(yī)院）要么追求高價格，要么不在乎價格，另一方面消費決策主體（醫(yī)生）通過使用藥品獲益，導致代理方與委托方利益不一致。
“4+7”政策組合的“結余留用”和“兩個允許”政策改變了對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵約束機制，讓采購主體在保證品質(zhì)的前提下追求低價格，讓消費決策主體主要通過醫(yī)療服務獲益，總體而言是，代理方與委托方利益接近一致。
實施“4+7”采購之前，公立醫(yī)院藥品先后實行“順加作價”政策和“零加成”政策?！绊樇幼鲀r”是指在真實采購價基礎上順加15%形成零售價格，在“順加作價”條件下藥品的單位邊際貢獻=0.15×采購價，采購價格越高，醫(yī)院收益越高，導致醫(yī)院“只買貴的、不買對的”。在“零加成”政策條件下，藥品的單位邊際貢獻為零，采購價格高低對醫(yī)院的收益沒有直接影響。
在“4+7”采購中，除了鼓勵實施醫(yī)保支付方式改革、建立“結余留用”機制外，《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）還規(guī)定，“對合理使用中選品種、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的定點醫(yī)療機構，不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標”，這一政策是針對仍然實施醫(yī)?？傤~控制的地區(qū)制定的。
換言之，盡管藥價平均下降了52%，醫(yī)院的采購價格只有原來的48%，但是醫(yī)保經(jīng)辦機構仍然按100%支付費用。進一步分析發(fā)現(xiàn)，此時藥品的單位邊際貢獻為采購價的負值，藥品內(nèi)化為醫(yī)院成本，醫(yī)院既有降低采購價的動力，也有減少不合理使用的動力。通過醫(yī)?；鸬恼{(diào)節(jié)作用，降低采購價格，醫(yī)院可以增加收益，這也是以往近20年的集中采購政策所沒有的。
此外，“4+7”政策組合再次重申了公立醫(yī)院薪酬改革的“兩個允許”政策?！皟蓚€允許”是國家最高領導人率先提出的，具體內(nèi)容是“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。換句話說，“4+7”采購導致藥價平均下降52%，降價帶來的收益主要留在醫(yī)院，主要用于醫(yī)務人員績效工資改革，薪酬陽光化的進程將加快。
“賣方驅(qū)動”轉(zhuǎn)為“買方驅(qū)動”
分析改革開放后中國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展歷史可以發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)藥市場一直是“賣方驅(qū)動”，“4+7”帶量采購將使公立醫(yī)院醫(yī)藥市場轉(zhuǎn)變?yōu)椤百I方驅(qū)動”。
“賣方驅(qū)動”是指由賣家來發(fā)起和主導整個貿(mào)易過程。實施集中招標采購制度之前，醫(yī)藥流通采用“多級分銷”模式，就是典型的賣方驅(qū)動市場。進入集中招標采購時代后，醫(yī)藥流通采用“賣方驅(qū)動電子采購”模式，此時盡管開展集中采購，但鑒于前述原因，集中采購主要行使市場準入功能，貿(mào)易過程仍然由賣方發(fā)起和主導。
“4+7”采購將改變醫(yī)藥市場流通模式，由于上述“帶量采購”“帶金采購”和“對買方激勵機制恢復正?！?，藥品集中采購將由“準入”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖灰住?，貿(mào)易將由買方發(fā)起并主導，醫(yī)藥流通將轉(zhuǎn)為“買方驅(qū)動的電子采購市場”模式。
中國醫(yī)藥市場由“賣方驅(qū)動”轉(zhuǎn)為“買方驅(qū)動”，將引發(fā)一系列變化。
