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　自國(guó)家衛(wèi)健委2018年12月印發(fā)《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》以來(lái)，各省市已積極響應(yīng)，要求二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)輔助用藥名單。

 

　　截至目前，已有部分醫(yī)院開始停用曾被重點(diǎn)監(jiān)控的品種，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，這些品種未來(lái)極有可能出現(xiàn)在國(guó)家版輔助用藥目錄。

 

　　顯然，整肅輔助用藥的“戰(zhàn)役”尚沒(méi)有結(jié)束的日程表，令醫(yī)院和企業(yè)頭疼的事情，似乎才剛剛開始。

 

　　業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，輔助用藥曾經(jīng)快速、野蠻成長(zhǎng)的年代正在逝去，未來(lái)醫(yī)院用藥都必須回歸合理用藥，而對(duì)于輔助用藥來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該限制采購(gòu)、限制使用、限制報(bào)銷。

 

　　定義尚未明確，輔助用藥按銷售量排名引爭(zhēng)議

 

　　據(jù)健識(shí)局了解，國(guó)家版輔助用藥目錄是按照當(dāng)年品種用量的市場(chǎng)規(guī)模，各省級(jí)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)通用名并按照年度使用金額（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序，形成一份不少于20個(gè)通用名的輔助用藥目錄，上報(bào)各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。

 

　　相比于以往，輔助用藥目錄制定的關(guān)鍵是在于如何定義什么是輔助用藥。截至目前，這一名詞的確切定義尚未明確，只能讓各執(zhí)行方（省、市、區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）根據(jù)自己的解釋去執(zhí)行。

 

　　事實(shí)上，從臨床用藥的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為來(lái)自Pubmed的定義更貼切：輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥品。

 

　　這意味著輔助用藥應(yīng)是根據(jù)該藥在某種疾病中的治療地位所決定的，因此界定一藥物是否輔助用藥的因素主要有八大因素：治療療效不確切的藥物；疾病治療指南/臨床路徑/專家共識(shí)明確寫明為輔助用藥；說(shuō)明書中明確寫明為輔助用藥的藥物；并非對(duì)因或?qū)ΠY治療的藥物；藥理作用機(jī)制不明的藥物；藥物結(jié)構(gòu)不明的藥物；沒(méi)有被任何指南/臨床路徑/專家共識(shí)所推薦使用藥物；醫(yī)保目錄明確認(rèn)為是輔助用藥的藥物。

 

　　縱觀各地發(fā)布的目錄，需要長(zhǎng)期服藥的慢性病用藥如硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶膠囊和阿托伐他汀鈣片，被指控醫(yī)生無(wú)臨床指征用藥濫用的質(zhì)子泵抑制劑如蘭索拉唑、雷貝拉唑和泮托拉唑鈉等產(chǎn)品進(jìn)入輔助用藥目錄是最令筆者無(wú)語(yǔ)的，這些產(chǎn)品之所以被列進(jìn)輔助用藥目錄，往往是因?yàn)楫a(chǎn)品銷售額偏高。

 

　　醫(yī)保支付改革，嚴(yán)控輔助用藥報(bào)銷比例

 

　　2015年起，各地紛紛出臺(tái) “輔助用藥目錄”或“重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄”，無(wú)論前者還是后者，都屬于負(fù)面清單形式。

 

　　筆者預(yù)計(jì)，國(guó)家級(jí)輔助用藥目錄出臺(tái)政策對(duì)于未來(lái)將會(huì)有以下幾點(diǎn)影響

 

　　◆ 出臺(tái)各種限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用量的政策

 

　　無(wú)論是采取藥占比控制，醫(yī)生行為監(jiān)測(cè)例如不合理用藥監(jiān)測(cè)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥排名前列的產(chǎn)品停止采購(gòu)等政策，其目的且最終的結(jié)果必然是輔助用藥目錄在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用量會(huì)大幅下降。

 

　　◆ 全國(guó)統(tǒng)一帶量采購(gòu)招標(biāo)

 

　　 “4+7”一致性評(píng)價(jià)藥品帶量采購(gòu)招標(biāo)試點(diǎn)意味著全國(guó)性招標(biāo)采購(gòu)目錄有可能會(huì)根據(jù)產(chǎn)品類別設(shè)計(jì)不同的集中采購(gòu)政策。全國(guó)輔助用藥目錄一旦確定，并且此目錄又是以銷售額排名確定的，對(duì)目錄上的產(chǎn)品啟動(dòng)價(jià)格談判是非常有可能的。

 

　　了解輔助用藥生產(chǎn)企業(yè)的成本、出廠價(jià)和營(yíng)銷費(fèi)用，嚴(yán)格管理輔助用藥的醫(yī)藥代表的拜訪情況，營(yíng)銷費(fèi)用的虛高部分將會(huì)是價(jià)格談判的切入點(diǎn)。

 

　　◆ 各省出臺(tái)醫(yī)保支付政策

 

　　對(duì)于輔助用藥，醫(yī)保支付比例可能參考福建2017年3月的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　人社部在2017年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）>的通知》，正式公布了2017年版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，并且要求各省（區(qū)、市）要按照藥品價(jià)格改革的要求加快推進(jìn)按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)可進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分類支付管理辦法。對(duì)乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人自付比例，拉開與其他乙類藥品支付比例差距。這意味著伴隨醫(yī)保目錄出臺(tái)的還將會(huì)有醫(yī)保自付標(biāo)準(zhǔn)。輔助用藥將會(huì)被限。

 

　　福建省作為醫(yī)保目錄出臺(tái)后首個(gè)出臺(tái)醫(yī)保支付目錄的省份，其醫(yī)保支付價(jià)對(duì)整個(gè)行業(yè)有參考作用。福建將聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)藥品目錄分為非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄。非競(jìng)爭(zhēng)性目錄含原研藥品、通過(guò)FDA認(rèn)證且在歐美有銷售的仿制藥，以及通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)和獨(dú)家生產(chǎn)（報(bào)名）的藥品；除此之外的品種歸入競(jìng)爭(zhēng)性目錄。此外，福建還按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性。

 

　　

數(shù)據(jù)來(lái)源：識(shí)敏信息

 

　　2017年3月7日福建最終公告的醫(yī)保目錄比例中藥注射劑分為三個(gè)檔次，分別為70%、50%和0%。只有柴胡注射液和清開靈注射液屬于普通輔助用藥報(bào)銷70%。

 

　　2019年1月16日，筆者查詢福建藥品價(jià)格信息公眾查詢平臺(tái)后發(fā)現(xiàn)，2017年版的醫(yī)保甲類的柴胡注射液和丹參注射液的醫(yī)保支付報(bào)銷比例調(diào)整到100%，但是同為甲類的清開靈注射液的支付比例仍是70%。

 

　　

數(shù)據(jù)來(lái)源：識(shí)敏信息

 

　　除了中藥注射劑之外，神經(jīng)保護(hù)劑、免疫增強(qiáng)劑、營(yíng)養(yǎng)類藥品都是輔助用藥目錄常見(jiàn)藥品。

 

　　以神經(jīng)保護(hù)劑為例，神經(jīng)保護(hù)劑是能減少大腦病理狀況下的應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生和修復(fù)，常常用于預(yù)防、治療腦卒中和改善腦卒中預(yù)后的一類藥物總稱。此類藥物通常只在中國(guó)上市，國(guó)外特別是美國(guó)、歐洲法規(guī)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰?guó)家未曾上市。未在國(guó)外上市的藥品根本不可能進(jìn)入國(guó)外指南。在國(guó)外腦卒中的相關(guān)指南中，可用的藥物并不多。在少藥可用的背景之下，神經(jīng)科室醫(yī)生的選擇相對(duì)比較集中，而神經(jīng)保護(hù)劑的價(jià)格也相對(duì)偏高，最終神經(jīng)保護(hù)劑的醫(yī)院銷售額亦相對(duì)較高。

 

　　福建醫(yī)保支付價(jià)中，2017年將此類藥品定義為萬(wàn)能輔助用藥，醫(yī)保報(bào)銷限制在50%。2019年筆者查詢的磷酸川芎嗪和鹽酸川芎嗪的醫(yī)保報(bào)銷比例不一。

 

　　

數(shù)據(jù)來(lái)源：識(shí)敏信息

 

　　若進(jìn)入醫(yī)保目錄后，輔助用藥的醫(yī)保報(bào)銷比例僅為0%，這和沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保目錄有啥區(qū)別呢？預(yù)計(jì)對(duì)于輔助用藥的醫(yī)保目錄資質(zhì)及醫(yī)保支付價(jià)格可能會(huì)有以下兩種方案：醫(yī)保談判，不接受談判價(jià)格的產(chǎn)品被剔出醫(yī)保目錄，病人依然享受80%的醫(yī)保支付比例。降低醫(yī)保支付比例為50%～70%，價(jià)格與帶量采購(gòu)掛鉤。病人自付費(fèi)用增加。

 

　　無(wú)論是采取方案一還是方案二，輔助用藥醫(yī)保支付價(jià)格下降是必然趨勢(shì)。

 

　　筆者認(rèn)為，輔助用藥作為“騰籠換鳥”中以市場(chǎng)規(guī)模為治療用藥騰空間的藥品，是許多藥品生產(chǎn)企業(yè)的支柱產(chǎn)品。國(guó)家級(jí)的輔助用藥目錄出臺(tái)，將會(huì)加快輔助用藥市場(chǎng)規(guī)模被替換的進(jìn)程。