歲末年關(guān),回首2018年,“醫(yī)藥界”,你們過的好嗎?可能國泰君安丁丹總的這張圖已經(jīng)給了最好的答案。
今年,好像進(jìn)入了過山車的軌道。
2018年上半年,本還延續(xù)著2017年下半年的好勢頭,依然保持強(qiáng)勁的上漲勢頭,作為貿(mào)易戰(zhàn)的避風(fēng)港,醫(yī)藥股基本沒有受到大盤的影響,加之年報(bào)、一季報(bào)的碩果,醫(yī)藥板塊依然是夜空中最閃亮的那顆星。
6月開始,受到中美貿(mào)易摩擦、全球股市的影響,醫(yī)藥股也開始松動(dòng),前期板塊漲幅過大,隨著藥神的熱映、疫苗事件的爆發(fā),醫(yī)藥板塊下跌之路一觸即發(fā)。
從9月網(wǎng)傳國家版帶量采購試點(diǎn)方案流出開始,市場恐慌情緒開始蔓延。疫苗事件、談判目錄、帶量采購、輔藥目錄接二連三的出臺,讓2018年過的特別艱難,“黑天鵝”的一年推動(dòng)著行業(yè)進(jìn)入重塑的元年。
游戲進(jìn)入restart,新開的一局,該怎么打?
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重視“黑天鵝”
要想拿到闖關(guān)的密集,首先要穿過現(xiàn)在的迷霧。所有的變化,其實(shí)都離不開這三個(gè)維度“支付端、政策端、技術(shù)端”,那么2018年,到底都經(jīng)歷了什么?
1.1、支付端的壓力
支付端,醫(yī)保的變化一直是個(gè)重要的指標(biāo)。
從2005年開始逐步將體系建立成型,2005~2011年的醫(yī)保收入復(fù)合增速達(dá)到28.4%,醫(yī)保收入從1441億增加到8278億元,尤其是在2008年,新農(nóng)合開始在全國推開,醫(yī)?;鸬脑鲩L顯著,支出的增長也相匹配,支出從978億元提升至6501億元。
2012年,醫(yī)保收入和支出下降到15%一下,下降明顯,所以從2012年開始,各項(xiàng)出臺的政策都指向同一個(gè)結(jié)果,醫(yī)保精細(xì)化管理,不管是在用藥結(jié)構(gòu)上進(jìn)行調(diào)整,2012年版基藥目錄出爐,還是對輔助用藥進(jìn)行控制,多維度的在進(jìn)行醫(yī)??刭M(fèi)的問題。
凡有整合,必有機(jī)會。
2012~2015年新農(nóng)合的收入和支出的增長,加之新版基藥目錄的出臺,能滲透進(jìn)基層醫(yī)療系統(tǒng)的相關(guān)標(biāo)的乘上了這一趟快車,華東醫(yī)藥(000963.SZ)、通化東寶(600867.SH)都是這時(shí)候開始崛起。
2017年,醫(yī)保目錄還進(jìn)行了第三次的修訂,加入了動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制,加之這兩年加速對創(chuàng)新藥和進(jìn)口藥進(jìn)入市場的審批速度,對醫(yī)保基金都給予了一定的壓力,今年的問題開始顯著。
醫(yī)保資金的壓力在逐步擴(kuò)大,醫(yī)保的結(jié)余率在15%~20%左右每年,這個(gè)數(shù)字差不多可以維持1.3~1.4年的支出,但近些年來,累計(jì)結(jié)余率在逐步下滑,累計(jì)結(jié)存可以支撐的時(shí)間在縮短。省市間也存在累計(jì)結(jié)余不均等的情況,偏遠(yuǎn)地區(qū)比如西藏、青海等基本維持醫(yī)保收入和支出平衡的階段,沒有太多結(jié)余,而像上海、廣東等5個(gè)省份貢獻(xiàn)了全國醫(yī)保累計(jì)結(jié)余一半的份額。
結(jié)余率在下降,醫(yī)保所保的藥品架構(gòu)也不合理就是其中很重要的誘因之一,這包括一些劣質(zhì)的仿制藥、高價(jià)的已經(jīng)過了專利期的原研藥??刭M(fèi)、控費(fèi)、控費(fèi)成了重中之重的事情,如何有效的運(yùn)用醫(yī)?;穑衲杲佣B三的政策就是在一步一步告訴你。
1.2、政策端的催化劑
藥品結(jié)構(gòu)不合理拖累了后腿,那么政策就圍繞這個(gè)展開。
(1)仿制藥的洗牌
低質(zhì)量的仿制藥,虛高的仿制藥價(jià),就用“一致性評價(jià)”和“帶量采購”兩大政策。
根據(jù)Insight仿制藥一致性評價(jià)數(shù)據(jù)庫,截止到2018年12月30日,共有74個(gè)品種(106個(gè)品規(guī))已通過一致性評價(jià),167個(gè)品種(331個(gè)品規(guī))已提交補(bǔ)充申請,99個(gè)品種(120個(gè)品規(guī))在BE試驗(yàn)中。其中289目錄的僅通過了31個(gè),大限將至,在2018年12月28日,NMPA(國家藥品監(jiān)督管理局)發(fā)布最新公告,289目錄一致性評價(jià)時(shí)限取消,只要第一個(gè)品種過了一致性評價(jià),同品種的企業(yè)在3年內(nèi)完成就可,沒有完成的,可以在申報(bào)省級藥品監(jiān)管部門尋求延期,延期如果再沒有完成,就不給注冊了。這個(gè)期限放的,相較于之前,可以說松了很多,這一年拼了在做一致性評價(jià)的藥企們辛苦了。
“一致性評價(jià)”完成了對質(zhì)量的審核,那么“帶量采購”就是完成對仿制藥價(jià)格的壓低。
4+7帶采是今年最大的“彩蛋”,“驚喜”之余,要看下后續(xù)的導(dǎo)向在哪里。帶量采購的降幅是讓市場打擊最大的原因,但其實(shí)這樣的降幅是基于,減去5~10%的交易費(fèi)用,壓款成本5~10%,回扣20~30%,營銷費(fèi)用10~15%,總共加起來大概是50~65%,這就是這次主要要消減下去的部分。流標(biāo)的企業(yè),主要覺得成本做不過,利潤空間太小,而留下來的企業(yè),最終的報(bào)價(jià)都表示可接受、做得到。那么,在價(jià)格上為降了下來,為老百姓和醫(yī)保都減負(fù)了,量上,之前的上海試點(diǎn)帶采會是一個(gè)好的借鑒例子。
上海第三批帶量采購是在9月1號開始執(zhí)行的,至今運(yùn)行了3個(gè)月的時(shí)間,藥政專家在10月底去做過調(diào)研,那時(shí)候不到兩個(gè)月的執(zhí)行期已經(jīng)有兩個(gè)品種基本完成了全年的采購量,而2017年,6個(gè)月才將其完成,可以說第三批在量上的消化是非??斓?,且全國聯(lián)動(dòng)一直是大家的猜測,在12月6日,4+7帶采價(jià)格出臺后,內(nèi)蒙古(12月11日)的公示中9個(gè)在4+7中的品種比4+7的中選價(jià)高出40%以上,安徽(12月12日)表示會參考4+7降幅。按照平安證券的研報(bào)數(shù)據(jù)顯示,此次中標(biāo)的25個(gè)品種之前的市場規(guī)模有78.85億元,按擬中標(biāo)價(jià)格估算后市場份額在18.97億元左右,可節(jié)省59.88億元的支出,所以未來全國聯(lián)動(dòng)相信會是個(gè)鼓勵(lì)的趨勢。且這次僅納入25個(gè)品種,未來將會有更多的品種納入。
(2)創(chuàng)新藥的壓價(jià)
創(chuàng)新藥的壓價(jià)就靠談判目錄。
今年第三批談判目錄,共納入17個(gè)品種,其中15個(gè)進(jìn)口藥品,2個(gè)為國產(chǎn)藥品(正大天晴:安羅替尼、恒瑞醫(yī)藥:培門冬酶注射液)。有意思的是,這17個(gè)品種中有10個(gè)品種為近2年上市的新品種(2017年和2018年上市的),2017年CFDA一共就批準(zhǔn)了7個(gè)靶向抗腫瘤藥的上市,全部都進(jìn)入了這次的談判目錄,最后只有諾華的蘆可替尼(捷恪衛(wèi))沒有談判成功,其他6個(gè)均降價(jià)進(jìn)入了談判醫(yī)保目錄,看來,國家對新藥的支持度和關(guān)注度不小。新藥剛上市,其實(shí)銷售網(wǎng)并沒有全面鋪開,銷量都不算大,對藥企的影響或者說打擊并不算大,談判目錄一來是為了降價(jià),二來為的就是加快新藥下沉的速度,盡快完善市場的布局,從側(cè)面看,是創(chuàng)新藥的研發(fā)的另一種鼓勵(lì)。
(3)輔助用藥的嚴(yán)控
帶采后沒多久,輔助用藥也出臺了相關(guān)政策。2018年12月12日,衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》,要求加強(qiáng)輔助用藥管理,提高合理用藥水平作出明確規(guī)定:加強(qiáng)醫(yī)??刭M(fèi),實(shí)現(xiàn)輔助用藥管理全國化。
輔助用藥本來就是為主藥之外對治療提供幫助作用的藥物,包括幫助藥物吸收、代謝、治療功能紊亂等作用。輔藥的嚴(yán)控一直是這幾年都在做的事情,但都是各地方出臺相應(yīng)政策,醫(yī)藥費(fèi)用還是沒有大的改變,所以這次全國性的制定全國輔助用藥目錄,并將各省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)將輔助用藥按年度金額(2017年12月1日~2018年11月30日)從高到低排序,上報(bào)到省級衛(wèi)生部,且品種不可少于20個(gè)。
意味著,國家會根據(jù)省級制定國家輔助用藥目錄,價(jià)格進(jìn)行全國嚴(yán)控,執(zhí)行系統(tǒng)就是,2018年12月20日,醫(yī)保局發(fā)布DRGs付費(fèi)試點(diǎn)推行方案,DGRs支付方式可以將科室利益與診療費(fèi)用結(jié)余掛鉤,對藥品的用量、銷量進(jìn)行監(jiān)督把控。
輔藥目錄還沒最終出臺,但輔藥市場洗牌的號角已經(jīng)吹響了。
2
新賽道在哪里?
今年的重點(diǎn)在“支付端”和“政策端”,明年為解決“支付端”問題,還會持續(xù)“政策端”的力度,那么怎么有效的執(zhí)行“政策端”,就是“技術(shù)端”的舞臺了。
(1)創(chuàng)新藥的新戰(zhàn)場
仿制藥的沉淪,主戰(zhàn)場就轉(zhuǎn)向創(chuàng)新藥。
今年談判目錄17個(gè)品種,其中12個(gè)為治療實(shí)體腫瘤的藥物,其余5個(gè)為治療血液瘤藥物。先從適應(yīng)癥來看,這次的17個(gè)品種覆蓋了非小細(xì)胞癌、黑色素瘤、慢性粒細(xì)胞白血病、淋巴癌、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)直腸癌等,其中非小細(xì)胞肺癌是這次的重頭戲,非小細(xì)胞肺癌的爭霸賽已到來。
非小細(xì)胞肺癌一共納入了5個(gè)品種,正大天晴的安羅替尼(??删S)、諾華的賽睿替尼膠囊(贊可達(dá))、阿斯利康的甲磺酸奧西替尼片(泰瑞沙)、勃林格殷格翰的馬來酸阿法替尼片(吉泰瑞)、輝瑞的克唑替尼膠囊(賽瑞克);其中降幅最大的是阿斯利康的甲磺酸奧西替尼片(泰瑞沙),達(dá)到71.02%,也是這17個(gè)品種降幅最大的品種,這個(gè)最高降價(jià)的幅度是遠(yuǎn)高于前兩批的降幅(第一批:GSK的富馬酸替諾福韋二吡呋酯(韋瑞德)降價(jià)67%;第二批:羅氏的鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)降價(jià)66.48%)。
非小細(xì)胞肺癌是肺癌中最常見的病癥,占到肺癌總數(shù)的80%以上,目前確診后多為晚期,醫(yī)院的治療方案有替尼靶向藥物治療、單抗靶向藥治療和免疫治療等?,F(xiàn)在大熱的PD-1/PD-L1來搶占非小細(xì)胞癌的市場,所以現(xiàn)在替尼類藥物和PD-1/PD-L1為主力軍。
PD-1的激烈戰(zhàn)爭隨著新年的鐘聲打響。12月30日,君實(shí)生物在廣州舉辦“拓穎而出益鳴驚人”君實(shí)腫瘤免疫論壇暨拓益(特瑞普利單抗)上市會,君實(shí)生物行政總裁兼總經(jīng)理李寧表示,Keytruda是直接對標(biāo)品種,按照K藥目前的定價(jià),超過40萬/年,君實(shí)的定價(jià)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于K藥。根據(jù)“免疫時(shí)間”的新聞報(bào)道,李總表示“特瑞普利單抗定價(jià)范圍應(yīng)該在K藥價(jià)格的1/3左右。此外,無論是從慈善的角度,還是藥物可及性的角度,一定也會有慈善贈藥計(jì)劃。”
國內(nèi)的PD-1形成了2+4的競爭格局,2家跨國藥企:BMS、MSD,4家本國藥企:恒瑞醫(yī)藥(600276.SH)、百濟(jì)神州(6160.HK、BGNE.O)、信達(dá)生物(1801.HK)、君實(shí)生物(833330.OC,1877.HK)。隨著今年8月30日百濟(jì)神州的治療復(fù)發(fā)/難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的BGB-A317(Tislelizumab)正式提交上市申請,國內(nèi)PD-1一梯隊(duì)的4強(qiáng)爭霸賽也正式打響。預(yù)計(jì)到2022年,中國的PD-1/PD-L1的市場規(guī)模將達(dá)到374億元人民幣,年復(fù)合增長率達(dá)到534.4%。
(資料來源:信達(dá)生物招股書)
目前國內(nèi)藥企,君實(shí)生物(833330.OC,1877.HK)的特瑞普利單抗和信達(dá)生物(1801.HK)的信迪利單抗注射液獲批時(shí)間僅隔了11天,兩家本土企業(yè)相繼獲批,恒瑞和百濟(jì)神州也在后面不遠(yuǎn)處。而就在信達(dá)獲批的前2天(12月26日),阿斯利康Durvalumab(Imfinzi)上市申請獲得受理承辦,阿斯利康的PD-L1也上市在即,2019年將是PD-1/PD-L1的榮耀之戰(zhàn)年。
伴隨著原研藥的專利陸續(xù)到期,生物類似藥的上市也會迎來密集期,比如貝伐珠單抗(Avastin)類似物、利妥昔單抗(美羅華╱Rituxan)類似物、阿達(dá)木單抗(修美樂)類似物都是重磅級的選手,競爭將會相當(dāng)慘烈。
國內(nèi)還沒有生物類似藥監(jiān)管體系,歐盟與美國早已建成。
歐盟最早在1998年EMA就首次發(fā)布了對生物類似藥指導(dǎo)原則,2005-2010年EMA共出臺關(guān)于單抗、生長激素、干擾素等9類生物類似物的相關(guān)指南。美國先是在2009年與2010年FDA分別頒布的《生物制品價(jià)格競爭和創(chuàng)新法案(BPCIA)》與《平價(jià)醫(yī)療法案》;2012年FDA正式頒布生物類似藥審批指導(dǎo)性條例,明確了其可通過351(k)申請途徑上市。2017年1月,F(xiàn)DA發(fā)布“生物類似藥互換性指導(dǎo)草案”,藥劑師可在不咨詢處方制定者的情形下用生物類似藥自主替換原研藥,來提升生物類似物的滲透率。
隨著生物類似物的密集上市,國內(nèi)是否會出臺相應(yīng)的監(jiān)管體系和政策呢?以目前的降價(jià)趨勢,創(chuàng)新藥在明年是否也會有降價(jià)的壓力在呢?
都是明年大趨勢的命脈點(diǎn),在欣喜的給估值的時(shí)候,政策端的風(fēng)險(xiǎn)不可忘。
這一路過來,可以看到每一次的行業(yè)洗牌,都會早就新的子行業(yè)崛起,到了2018年的階段,就是打技術(shù)牌的時(shí)候了。新技術(shù)的不斷涌現(xiàn),CAR-T細(xì)胞治療、腫瘤免疫治療、基因編輯、干細(xì)胞等等,創(chuàng)新技術(shù)在不斷涌現(xiàn),“技術(shù)端”將會高于“支付端”“政策端”,作為明年的重頭戲,創(chuàng)新性生物科技公司+帶創(chuàng)新管線的龍頭企業(yè),都是值得關(guān)注的標(biāo)的。
(2)中藥瑰寶,路在何方?
創(chuàng)新藥外,中藥是另一大支柱板塊,
近來中國中藥(570.HK)的管理層換血讓人不免深思,中藥板塊的金蛋還沒敲碎,配方顆粒試點(diǎn)何時(shí)放開?配方顆粒如何定義?標(biāo)準(zhǔn)白皮書如何制定?配方顆粒的加成如何衡量?這些彩蛋還未下來,相信時(shí)間也不會太久?,F(xiàn)在疾病診斷和分組政策的試點(diǎn)會加快,DRGs的推行,對中藥板塊又會帶來什么樣的影響呢?
中藥作為國家的特色產(chǎn)品,一直以來,都對其采取保護(hù)的策略,外資禁止進(jìn)入的,中藥配方顆粒并沒有列入藥占比的考核,并保留了25%的加成,本就有執(zhí)照的限制,加之在這個(gè)藥品整體降價(jià)、藥加成等的政策下,中藥配方顆粒是上一輪的受益者,且各省是可以按情況納入省醫(yī)保目錄的,比如寧夏、福建、浙江、北京、廣東等地都將配方顆粒納入了地方醫(yī)保目錄中,天津和山東也按照飲片規(guī)格進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。但是中藥配方顆粒的故事還在繼續(xù),在仿制藥一致性評價(jià)后,中藥什么時(shí)候出臺標(biāo)準(zhǔn)化制度一直是市場在等待的事情。
2019年配方顆粒試點(diǎn)放開是炒了很久的題材,各家都先爭取地方的準(zhǔn)入,
M&A就是最快的方式,也是行業(yè)的趨勢。中國中藥目前就已經(jīng)拿下黑龍江、湖北、四川、重慶、云南、寧夏、內(nèi)蒙的準(zhǔn)入資格。而像還沒有牌照的康美藥業(yè)(600518.SH)等也都虎視眈眈,試點(diǎn)的放開,會給配方顆粒迎來新的洗牌。再來,中藥作為文化的傳承,對質(zhì)量也會有一定的高標(biāo)準(zhǔn)要求,今年的黑天鵝已經(jīng)很多了,早進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究是對行業(yè)穩(wěn)定的另一保證。標(biāo)準(zhǔn)化研究今年各家都在做,龍頭中國中藥在2018H1就已經(jīng)完成200多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)研究了,其中120多個(gè)已向國家申報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)工作。2019年,中藥板塊的彩蛋或?qū)⒙湎隆?/span>
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小結(jié)
賀拉斯說:“現(xiàn)在已然衰朽者,將來可能重放異彩。而今倍受青睞者,未來卻可能日漸衰朽?!贬t(yī)藥行業(yè)2018年血淚史完美的解釋了這句話,仿制藥堅(jiān)決的將接力棒傳給創(chuàng)新藥,創(chuàng)新藥國內(nèi)起步晚,基數(shù)低,增速會很明顯,短期的刺激利好存在,不能說這樣的故事可以講多久,但在目前行業(yè)洗牌的十字路口,選擇乘上下一次風(fēng)口的車吧。