按照國務院機構改革方案，新組建的國家醫(yī)療保障局主要職責之一就是：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內的醫(yī)療機構相關服務行為和醫(yī)療費用等。
這將預示著，從2001年公立醫(yī)院正式實施藥品集中招標采購開始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛(wèi)計委徹底分出，由新組建的國家醫(yī)療保障局承擔。
“規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品費用”是藥品集中招標采購政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購路程，招采方式方法、特點模式的變遷，無疑對下一步藥品集中采購具有一定的借鑒意義。
2013年——廣東藥交所競價交易
2013年初，廣東省衛(wèi)生工作會議傳出“擬在年內建成第三方平臺進行藥品交易”的消息，意在改善現有的藥品集中招標采購制度。屆時，政府不再直接參與管理，而是負責主導和監(jiān)管，藥品買賣雙方將在政府給出的價格范圍內，在第三方平臺上實行競價交易。
在規(guī)定的價格范圍內，實行競價交易，其實就是降價。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛(wèi)生廳等10部門聯合簽發(fā)的《廣東省醫(yī)療機構藥品交易相關辦法》正式出臺：商務標占據90分；每月競價一次；按時進行出廠價報送；允許醫(yī)療機構自主聯合進行團購……這種創(chuàng)建第三方藥品電子交易平臺，實行“在線競價、在線交易、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的藥品交易新模式，對藥品招標價格進行降價的傾向十分明顯。
當時，有分析指出，重慶藥交所更傾向于讓市場決定價格：一方面，采取掛牌價與入市價的“價格雙控”，防止醫(yī)院高價采購和藥企虛高掛牌；另一方面，針對不同廠家的產品制定不同的入市價，使其可以進入交易平臺自由、公平地參與市場競價。
據2017年相關數據統計，廣東藥交所平臺上線4年以來，從月度競價到后來的季度競價，變化的是競價周期，不變的是藥品之間的價格競爭。自2013年平臺上線以來，廣東藥交所共進行基藥競價交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫(yī)保競價交易22輪，交易總額1264.40億元，議價交易總額494.41億元?？偨灰最~2600億元，競價交易平均降價率為9.31%，累計節(jié)約采購資金218.10億元。
2014年——1118招標領航議價新風潮
2014年5月12日，2014年安徽省公立醫(yī)療機構基本用藥集中招標采購實施方案正式下發(fā)。與以往省級采購開展“基藥標”“非基藥標”不同的是，安徽繼“雙信封”“縣級招標”屢次創(chuàng)新之后，此次招標目錄為《安徽省公立醫(yī)療機構基本用藥目錄（2014年版）》（有1118個品種），即招標范圍為“基本用藥”，而非“基本藥物”。其他省份紛紛效仿，如浙江2014年下半年推出的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。
此次1118招標繼續(xù)沿襲2012安徽縣級模式。通過經濟技術標淘汰部分產品，商務標劃分為三個層次，每個層次綜合得分最高者中標。限價參考不溫不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標中標價格。方案規(guī)定，符合《國家發(fā)展改革委定價范圍內的低價藥品清單》或《安徽省第一批廉價藥品目錄》以及相關規(guī)定的藥品技術標入圍后，直接掛網，醫(yī)療機構自行采購。
如果1118招標按此進行，就無非是省級招標的小創(chuàng)新，但令人意想不到的是，2015年2月6日，《安徽省人民政府關于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知（皖政〔2015〕16號）》正式公布。該通知明確要求：深化藥品采購供應制度改革。實行藥品、耗材、設備集中采購。堅持招生產企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標，各地帶量采購，及時配送到位，實行合同管理，全程嚴格監(jiān)督。藥品、耗材由全省統一招標確定生產企業(yè)和價格（可作為醫(yī)保支付參考價），帶量采購原則上以市為單位。
當年3月11日，安徽省醫(yī)藥集中采購平臺發(fā)布《關于公布安徽省基本醫(yī)療藥品限價（醫(yī)保支付參考價）》目錄的通知》，內容大體是：根據《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》（皖政[2015]16號）等相關文件精神，現將按照2014年基本用藥中標價、2012年縣級醫(yī)院藥品中標價制訂的《安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價（醫(yī)保支付參考價）目錄》予以公布，請參照執(zhí)行。
這個通知明確將安徽現行的中標品種、價格進行打包，這些品種將作為以市為單位的“16+1”帶量采購的藥品，這些價格（包括縣標、1118招標）仍然不是最終的采購價或銷售價，真正的價格需要在帶量采購中產生。也就是說，折騰了大半年的1118招標，產生的僅僅是一個限價，而非采購價。
再后來，就是2015年轟轟烈烈的安徽“16+1”帶量采購。而追根溯源，“省級入圍、片區(qū)采購”的鼻祖從來就不是福建、江蘇，而是安徽！
2015年——招標目錄“為用而采”
2015年是藥品招標政策大年，《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號）相繼發(fā)布，各省招標動態(tài)令人眼花繚亂。
省級入圍 在省級中標的基礎上，一批醫(yī)改試點城市（安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級藥品集中采購平臺上開展自行采購。同時，各地出臺的藥品招標規(guī)則發(fā)生了些許微妙的變化。很多地區(qū)（江蘇、福建、江西）對省級藥品招標的表述由過去的“省級中標”改為“省級入圍”，省級“評審入圍”“確定入圍”“限價掛網”“直接掛網”等說法替代了“省級中標”的說法。
2015年，藥品招標目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往，無論是省級招標還是縣級招標，采購目錄制定遵循的是“企業(yè)申報什么-招標基本就招什么-中標后醫(yī)院根據臨床實際再用什么”的思路。因此，招標采購目錄五花八門，各種冷門的劑型、規(guī)格層出不窮，非醫(yī)保藥品高價掛網中標也是正?，F象，招標過程和醫(yī)院臨床使用脫離。
從7號文及70號文開始，招標更看重醫(yī)院的實際需求，從事藥企投標的同行更加關注“實際使用量”“采購計劃和預算”這些與以往截然不同的表述。2015年下半年，福建就要求各級醫(yī)療機構按“為用而采”的原則申報采購目錄，評審專家委員會根據“按需而設”的原則及相關辦法進行遴選，確定省級藥品集中采購目錄。
國管平臺上線 2015年10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網站”正式開通，將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作，國家藥品價格談判、國家招標定點生產等重要信息都將第一時間在網站上公布。年底，一份《關于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》在業(yè)內流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作，各省平臺要在10月底前實現與國家藥管平臺互聯互通，并采用全國統一的藥品集中采購編碼和藥品基本數據庫，實現數據共享。
國管平臺上線，基本意味著所有公立醫(yī)院的藥品采購將會逐步納入監(jiān)控，以前企業(yè)“只做幾個縣、只做幾個區(qū)、只做一個市不會影響大片江山”的做法已經行不通了。
異地聯合招標采購 2015年12月，跨地區(qū)聯合采購開始落地，醫(yī)改試點城市福建三明和內蒙古烏海正式簽署藥品及醫(yī)用耗材和檢驗試劑聯合限價采購的協議，“以量換價、量價掛鉤”，兩市可優(yōu)先采購對方同質價低的藥品和醫(yī)用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營。
2015年，“帶量采購”開始實施，但落地情況令人擔憂。除了上海實質性啟動了第一批帶量采購工作外，其他地區(qū)都有自己的無奈。廣東每次報價前，醫(yī)療機構公布報量，企業(yè)報價。成交后，不少醫(yī)院延遲發(fā)送訂單合同，一拖再拖，企業(yè)實在等不起。而主管部門對醫(yī)院發(fā)空單的行為，并無太多有效的約束。
2016年——抓大放小爭議不斷
2016年，全國各地招標普遍轉換觀念，抓大放小，量小、低價藥等品種采取直接掛網方式，由醫(yī)療機構走向前臺直接開展議價。這一初衷的設計無疑是美麗的，但現實是殘酷的，比如廣西！
2016年8月16日，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計局正式下發(fā)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關于做好新一輪藥品分類采購工作的通知》（桂衛(wèi)藥政策發(fā)（2016）5號）。其中，特別對直接掛網采購目錄藥品的議價辦法和要求進行了規(guī)定與說明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個片區(qū)，紛紛以“醫(yī)聯體”“醫(yī)療機構”等形式，大張旗鼓地開展直接掛網產品采購議價。
但一個多月的議價過程并不順利：議價時間隨意調整，議價主體說合并就合并，采購目錄說變就變，各片區(qū)議價主體的補充、延期，再次議價通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實際結果卻只能說得上是“馬馬虎虎”。
同時，各省藥招鼓勵藥企相互舉報：福建的投訴、四川的舉報、北京的質疑。當年，某華東省份在開展企業(yè)報價價格公示截止最后5分鐘時，相關競爭廠家登陸系統爭相上傳舉報對手價格的投訴材料，慘烈的投訴大戰(zhàn)下，被投訴的藥企心有不甘，開始無間道般的“反投訴”回擊。
無論是舉報還是申訴，招標部門的初衷無疑是希望投標企業(yè)在價格大戰(zhàn)中符合市場要求，遵守市場規(guī)則，同時也符合新形勢下，藥招部門“提供平臺，不做裁判員，只做陪審團”的角色轉變，但從實際來看，最低價互相質疑也帶來了價格的劇烈震蕩與下降。
2017年——提高醫(yī)療機構參與度
2017年2月9日，國務院辦公廳正式印發(fā)《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（業(yè)內稱“《國十七條》”）。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學設置評審因素。進一步提高醫(yī)療機構在藥品集中采購中的參與度”。
“進一步提高醫(yī)療機構在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義：一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，開始從“價格決定者”向“價格干預者”的身份轉變。二是隨著各地“醫(yī)聯體”“醫(yī)共體”“專科聯盟”“采購集團”的出現，尤其是總額預付項目在各地推進實施，醫(yī)療機構議價主體地位將進一步提高，分類采購下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。
“二次議價”盛行 在這個背景下，“二次議價”在藥品集中采購領域占據了“頭版頭條”。為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異，各聯合體或醫(yī)療機構先后開展議價競價。其中，令人印象最深刻的當屬江西各片區(qū)議價。
據某藥企反映，當年7-8月開始的江西“二次議價”過程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企“二次議價”，專家第一次還價僅為企業(yè)報價的3～4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價僅為企業(yè)報價的1.5～3折，此價格被戲稱為“骨折降價”。雖然藥企普遍反映最終的議價結果還比較理想，但總體來看，各省降價甚至大幅降價的主旋律已經勢不可擋。
談到“二次議價”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開展GPO團購的想法。目前來看，深圳GPO參與藥品購銷環(huán)節(jié)，上海GPO則承擔起議價平臺的功能。從市場化充分競爭的角度來看，深滬兩地的GPO還有很長的路要走。
此外，在省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價并要求醫(yī)療機構不得“二次議價”后，仍有少數極個別醫(yī)院再次出面與供應商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價”。此類“二次議價”仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式扭曲而出現的以藥補醫(yī)，一方面藥價仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫(yī)院、商業(yè)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門的利益博弈。
福建模式蛟龍出海 2017年，福建省藥招堪稱流量明星。該省在“三保合一”的基礎上，將衛(wèi)生計生部門的藥品采購和物價部門的醫(yī)療價格管理職能并入醫(yī)保，“藥、價、?！比呗搫?，并以醫(yī)保支付結算價為基礎，推進藥品采購改革，于當年大年初八神速地開展了歷時18天的福建藥品聯合限價陽光采購。
聯合限價陽光采購藥品掛網價格為醫(yī)療機構采購最高限價，鼓勵醫(yī)療機構在平臺掛網價格的基礎上，與企業(yè)進行帶量談判議價。同時，創(chuàng)造性地設置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯合限價采購陽光采購掛網藥品按“四通用”（通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營養(yǎng)性用藥區(qū)分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產生4個價格（具體產品的最高銷售限價、醫(yī)保支付結算價、省級掛網價格、各片區(qū)“二次議價”確標價格），基本實現了降價目標。
2018年——醫(yī)療保障局接棒
隨著2015年7號文及70號文的推進，整體來看，藥品集采在保障藥品供應、滿足醫(yī)療機構臨床需求、促進醫(yī)藥產業(yè)水平提升等方面有了明顯進步，但仍然存在許多問題。此次由醫(yī)療保障局接手藥品招標采購，一方面體現了“誰付費、誰操盤”，另一方面，也是在現實醫(yī)保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產業(yè)情況，采取藥品中標價格與醫(yī)保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，實現相關利益最大化。
隨著各地醫(yī)保政策不斷完善，以及伴隨而來的醫(yī)保資金吃緊，醫(yī)保控費已經常態(tài)化。接下來，在醫(yī)療保障局接管藥品招標的背景下，無論是藥品集中采購方式還是醫(yī)保支付方式，還會有不斷探索與嘗試，尤其是醫(yī)保支付方面，預付制的加速推進將使醫(yī)生的大處方、大治療得到明顯遏制。
任何事物的變化、前進與發(fā)展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購政策的實施與推進，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務。它有利于優(yōu)化進藥渠道，強化市場競爭，促進醫(yī)藥產業(yè)結構調整，促使藥品生產經營優(yōu)勝劣汰。
無論如何，原來的衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部在藥品價格上呈現的三足鼎立態(tài)勢已然不再，“二元定價”從今往后將正式歸一統，新組建的醫(yī)療保障局將承擔藥品管理的職責。藥品采購正式步入醫(yī)保操盤新時代。
結語>>>
六年的藥品集中采購，有成功、有經驗、有總結、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫(yī)藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會轉化為某種輿論和政策需求。也就是說，藥價和藥費接受檢驗。
當前，藥品市場體系正處于不斷完善的過程，從嚴審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價，保持藥品質量均一性和價格可比性，藥品價格信息系統正持續(xù)構建完善，一切正朝著更加美好的前景發(fā)展。前進的道路上不會一帆風順，縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進節(jié)奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽各方聲音，形成凝聚共識，春天，將不再遙遠。
